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국내에서 골다공증은 조기 발견과 치료뿐만 아니라 지속 치료조차도 제한적이라는 지적이 제기되고 있다. 단적으로, 골밀도 검사를 통해 수치가 -2.5 이하인 경우 골다공증 치료를 받을 수 있고, 치료를 통해 골밀도 수치가 -2.5를 초과하면 약제 급여가 중단되는 점이 지적된다.
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골밀도검사의 급여기준 (19.3.1) – 블로그 – 네이버
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[보험] 골다공증검사 급여기준변경 개정안 – 대한골대사학회
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주제에 대한 기사 평가 골다공증 검사 급여 기준
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- Date Published: 2021. 9. 9.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=lJ7tlt1oDrU
“과거엔 인식 부족, 현재는 급여 기준이 골다공증 치료 발목 잡아”
국내에서 골다공증은 조기 발견과 치료뿐만 아니라 지속 치료조차도 제한적이라는 지적이 제기되고 있다.
단적으로, 골밀도 검사를 통해 수치가 -2.5 이하인 경우 골다공증 치료를 받을 수 있고, 치료를 통해 골밀도 수치가 -2.5를 초과하면 약제 급여가 중단되는 점이 지적된다. 영국, 호주, 일본 등과 비교 시 골밀도 수치가 -2.5를 초과했을 때 더 이상 약제를 사용할 수 없는 나라는 우리나라가 유일하다는 게 전문가들의 전언이다.
또 국내에서는 골절 초고위험군 환자 치료 시 골흡수억제제를 1년 이상 사용한 후에야 골형성촉진제를 사용할 수 있다. 학술적으로 골형성촉진제 사용 후 골흡수억제제를 사용하는 순차치료가 골밀도를 향상시키고 골절을 예방함이 밝혀졌고, 국제 가이드라인에서도 이러한 순차치료를 권고하는 것과는 정반대의 상황이다.
분당서울대병원 정형외과 이영균 교수(대한골대사학회 총무이사)는 “골다공증 치료의 가장 큰 목표는 골절 예방”이라며 “과거에는 골다공증에 대한 환자의 인식 부족이 치료에 어려움을 초래했다면, 최근에는 시대에 뒤떨어진 보험급여 기준으로 인해 지속적인 치료와 관리에 어려움을 겪는다”고 토로했다.
이영균 교수에게 국내 골다공증 치료의 한계와 개선점을 자세히 들었다. 이 교수는 이달 초 진행된 대한골대사학회 춘계학술대회에서 골절 예방을 위한 골다공증 치료환경 개선방향을 주제로 발표하기도 했다.
분당서울대병원 정형외과 이영균 교수.
– 국내 골다공증 치료환경에서 개선이 시급한 과제는 무엇인가.
골다공증 치료의 가장 큰 목표는 골절 예방이다. 다른 노인성 만성질환인 고혈압이나 당뇨병의 경우 혈압 또는 당화혈색소가 정상화이더라도 약물 처방이 제한되지 않는다. 골다공증도 골절 예방이라는 목표를 이루기 위해서는 지속 치료가 이뤄져야 한다. 그러나 현재로서는 지속 치료가 이뤄지지 못하고 있다.
그동안 국내에서 골다공증 약제 급여 기준이 지속적으로 개선됐다. 2011년부터는 세계보건기구(WHO)에서 제시한 바와 같이 골밀도 검사 시 골밀도 수치가 -2.5 이하면 골다공증으로 진단하고 치료할 수 있다. 그러나 최근 국제 표준치료 지침에서는 골밀도 수치도 중요하지만 골절 위험도가 높은 사람들에게 골절 예방을 위한 치료를 해야 한다고 권고하고 있다. 즉, 골다공증 이전 단계인 골감소증(골밀도 수치 -2.5 이상 -1.0 미만) 환자도 적극적으로 약물 치료를 권고하는 것이다. 국내에서는 골밀도 수치를 기준으로 급여가 적용돼 골절 위험이 있는 환자들이 치료를 받지 못하고 있다.
고혈압, 당뇨병은 이전 단계 환자들에게 주의를 가지고 이들을 치료하도록 권고하지 않나. 골다공증은 골절이 될 때까지는 증상이 없지만, 골감소증에 해당하더라도 실제 골절 위험이 높은 환자가 있다. 과거에 부모님에게 골절이 발생했거나, 본인이 낙상 등으로 인해 골절을 경험했거나, 골다공증을 유발하는 질환을 가지고 있는 사람 등이다. 이 경우 골다공증 수치 범위가 아니더라도 적극적인 치료가 요구된다.
– 국내 골다공증 치료가 세계적 치료 추세를 따라가지 못하고 있다는 말인가.
우리나라는 치료 과정에서 골밀도 수치가 -2.5를 초과하면 더 이상 급여 기준에 부합하지 않아 약제를 사용할 수 없다. 수치가 개선돼도 환자가 가지고 있는 골절 위험은 변하지 않으므로 약제를 지속 사용할 수 있도록 급여 기준에 수정이 필요하다. 국제 가이드라인에서는 골밀도 수치가 -2.5를 초과하더라도 여전히 골다공증이 있다고 간주해, 지속적으로 관리하고 약물을 사용하라고 권고한다.
해외에서도 골다공증 약제의 지속 처방에 대한 관심이 많다. 다만 이들 나라에서는 대부분 환자의 인식 부족으로 인한 치료 중단이 주된 원인인 반면, 우리나라는 보험급여 기준의 제한으로 약제를 중단해야 한다. 영국, 호주, 일본 등 주요 국가와 비교해도, 약제 사용에 있어서 골밀도 수치 -2.5를 기준으로 하는 나라는 우리나라뿐이다. 처음 진단하고 평가할 때 사용하기에는 골밀도 검사가 유용하지만 고위험군 환자에게는 지속적인 관리가 필요하다. 국내에서 국제 가이드라인과 달리 골밀도 수치 기준을 고집하는 이유는 건강보험 재정 문제에 대한 정부의 우려가 반영된 결과라고 본다. 골밀도 수치를 기준으로 삼는 게 직관적이기 때문이기도 하다.
과거에 사용하던 골다공증 약제는 사용을 중단해도 체내에 약물이 남아 효과가 어느 정도 지속된다고 알려졌다. 그러나 최근에 사용하는 약제는 이전 약제 대비 부작용이 적고 효과가 개선됐지만 사용을 중단하면 골절 예방 효과가 사라진다. 고혈압 치료제를 복용하다가 중단하면 다시 혈압이 올라가는 것과 비슷하다. 따라서 약제를 중단하면 골절 위험도가 다시 증가해 골절이 발생할 수 있다. 치료와 예방 효과가 떨어지는 것이다.
– 골절 초고위험군 환자의 치료는 잘 이뤄지고 있나.
골절 초고위험군이란 과거에 두 군데 이상 척추 골절이 있는 경우 등이다. 이러한 환자는 머지 않아 추가 골절이 발생할 위험이 굉장히 높다. 따라서 추가 골절 발생을 빠른 시간 안에 예방할 수 있는 약제 사용이 중요하다.
국제 표준치료에서는 골밀도를 증가시키고 뼈 강도를 높일 수 있는 골형성촉진제를 먼저 사용해 최대한 빠른 시간 내 골절 위험에서 벗어나는 방법을 요구한다. 그 후 골흡수억제제 등 다른 기전의 약제를 사용해 골밀도를 유지하는 식이다. 학문적으로도 골형성촉진제 사용 후 골흡수억제제를 사용하는 순차치료가 골밀도를 크게 향상시키고 골절 예방효과가 크다.
이와 달리 국내 급여 기준에 따르면 골흡수억제제를 최소 1년 이상 사용한 뒤에 반응이 없거나 골절이 생겼을 경우 골형성촉진제를 사용할 수 있다. 학문적인 근거, 국제 가이드라인에서 제시하는 순서와는 다른 기준이다.
– 대한골대사학회는 골다공증 골절의 질환 인지도 향상을 과제로 제시하기도 했다. 이에 대한 학회 측 활동계획을 설명해달라.
골대사학회는 대국민 교육과 홍보를 위해 ‘뼈문뼈답’이라는 유튜브 채널을 운영하고, 네이버 포스트에도 칼럼을 게재하고 있다. 매년 10월 20일에는 골다공증의 날을 기념해 주요 병원의 건강 강좌를 지원하기도 한다. 의료진 교육을 위해서는 정기적인 학술대회 외에도 연수강좌와 온라인 교육 프로그램 등을 운영하고 있다.
골다공증은 피부에 주름이 생기는 것처럼 뼈가 나이를 먹어서 뼈에 구멍이 생기고 뼈를 약하게 하는 노화 현상 중 하나다. 약제나 적절한 관리를 통해 골다공증의 진행 속도를 줄일 수 있으며, 골 강도를 개선시킬 수 있는 치료법이 많이 있으므로 국민들이 적극적인 검사와 치료를 받길 바란다. 또한 국제 기준에 맞춰 골감소증 환자에 약제를 사용하고, 상태가 호전된 환자에게도 약제를 지속 사용할 수 있게 되길 바란다. 보다 효과적이고 합리적인 약제 사용을 위해선 골절 초고위험군 환자에 순차치료가 보장됐으면 좋겠다.
골밀도검사의 급여기준 (19.3.1)
다334 골밀도검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
– 다 음 –
1. 만18세 이상인 경우
가. 급여대상
1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성
2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경 후 여성
3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경 전 여성
4) 비외상성(fragility) 골절
5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우
6) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우
7) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우
※ 상기 가. 2)의 고위험요소는 아래와 같음
1. 저체중(BMI < 18.5) 2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우 3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경 나. 급여횟수 1) 진단 시1회 인정하되, 말단골(peripheral bone) 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 중심골(central bone; spine, hip)에서 추가검사 인정함. 2) 추적검사 가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함. 나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 중심골(central bone; spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. 다) 위 가), 나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 중심골(central bone; spine, hip)에서 시행함. - 아 래 - (1) 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우 : 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회 (2) T-score ≤ -3 인 경우 : 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis) 골절이 의심되는 경우 6개월 간격으로 2회 마) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 2. 만10세 이상 ~ 만18세 미만인 경우 골밀도검사의 국내 소아청소년 참고치가 있는 다334가 양방사선(광자) 골밀도검사(DXA)를 이용하여 아래와 같이 실시한 경우 선별급여하며, 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 80%로 적용함 - 아 래 - 가. 급여대상 1) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우 2) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우 3) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정 2) 추적검사 가) Z-score 〉 -1.0 인 경우: 2년에 1회 나) -2.0 ≤ Z-score ≤ -1.0 인 경우: 1년에 1회 다) Z-score 〈 -2.0 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 다. 검사결과 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 명세서‘특정내역(JT024)'란에 검사 결과를 작성·청구함. (시행일자: 2019. 3. 1. 시행) ■ 고시 개정 사유 1. '골다공증을 유발할 수 있는 약물을 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우' 추가 2. '임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation associated osteoporosis)골절이 의심되는 경우' 추가 3. 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 먼저 시행하더라도 급여 인정토록 개정 4. 만10세 이상 ~ 만18세 미만의 경우, 본인부담율 80%로 신설
보건복지부 골밀도 검사 급여 기준 관한에 고시 개정 (2019년 2월 15일)을 전해 드립니다.대한골대사학회 회원분들의 진료 현장에 도움이 되었으면 합니다.감사합니다.
보건복지부 고시 제2019 – 28호
「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-24호, 2019.2.8.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2019년 2월 15일 보건복지부 장관
제한된 골다공증 치료제 급여 기준, 새 정부에선 확대될까?
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 초고령화 사회로 접어들면서 그 심각성이 강조되는 골다공증 진단과 치료 환경 개선에 새 정부가 적극적으로 나서야 한다는 전문가들의 목소리가 이어졌다.특히 수년간 개선 없이 방치되는 골다공증 치료제의 제한적 급여 기준을 국제 기준에 맞게 확대하고, 특정 성별과 연령에 한정된 국가검진 골밀도 검사 횟수도 늘려야 한다는 지적이다.
대한내분비학회가 주최한 ‘초고령사회 건강정책 점검을 위한 골다공증 정책개선 토론회’가 7일 서울 그랜드 워커힐 비스타홀에서 개최됐다. 이날 전문가들은 고령화 가속에 따라 증가하는 골다공증 질환 예방과 치료 개선을 위한 각종 정책 제언을 이어갔다.
발표에 나선 이유미 대한골대사학회 총무이사(세브란스병원 내분비내과 교수)는 골다공증 치료제 급여기준 제한을 지적했다. 골다공증 치료제 급여 기준 제한은 국내 골다공증 관련 학술대회에서 지속적으로 지적된 문제이나, 정책적 해결인 이뤄지지 않는 중이다.
현행 급여기준에서는 T값(골밀도 값)이 –2.5이하인 경우 1년간 골다공증 치료제(데노수맙, 비스포스포네이트, SERM 제제, 졸레드론산) 급여가 되며, 골절 환자의 경우 3년이 급여가 된다.
이후 추적검사에서 –2.5보다 낮은 경우에만 치료제 급여가 되도록 정하고 있다. 다시 말하면, 치료 중 T값이 -2.5보다 높아지면 치료제 급여가 제한되는 것이다.
이는 국제 가이드라인에 뒤쳐지는 행태라는 것이 이 이사의 지적이다. 현재 국제 가이드라인에서는 T값(골밀도 값) -2.5 이하인 경우 골다공증으로 진단할 수 있으며, 치료 중 T값이 -2.5를 초과하더라도 골다공증 진단은 여전히 유지된다고 제시한다. 또한 골다공증 치료제 가운데 non-BP Antiresorptive 제제의 경우 임상적으로 적절할 때까지 T값에 상관없이 약물 투여를 지속하도록 권고하고 있다.
이유미 이사는 “T값을 기준으로 약제의 투여 기간을 제한하는 나라는 전세계에서 한국이 유일하다”면서 “심지어 당뇨병, 아토피 등 주요 만성질환의 경우 국내에서 약물 투여기간 제한 없이 지속치료가 가능하다. 투여 제한이 있는 것은 골다공증만 해당한다”고 꼬집었다.
이유미 이사는 “골다공증 치료 최우선 과제인 골다공증 약제의 지속치료 보장을 통해 노인골절 예방 선순환 환경 조성이 필요하다”고 강조했다.
김대중 대한내분비학회 보험이사(아주대학교병원 내분비대사내과)는 초고령사회에서 골다골증 골절이 가져오는 심각성에도 관리가 제대로 이뤄지지 않으며, 골밀도 검사횟수가 제한적이라고 지적했다.
김 교수는 “골다공증이 골절 발생률을 높임에도 골다공증과 골다공증에 따른 골절 관리가 부실하다”면서 “골밀도 검사율도 낮고 골다공증 환자의 의료이용률도 70대 이후에는 급격히 감소한다”고 지적했디.
김 교수는 “국민건강보험공단 일반건강검진에서 골밀도 검사횟수가 제한적이다. 만 54세, 66세 여성에게만 이뤄지도록 하는데 문제라고 생각한다”면서 “실질적으로 고위험군인 66세 이후의 남,녀 모두에게서 추가적인 검사가 필요하다”고 제언했다.
김광균 대한골다공증학회 총무이사(건양의대 정형외과)는 2차 골절에방 연계 시스템(FLS) 구축을 제안했다. 코디네이터를 활용하고, 골다공증성 골절환자의 진료 표준화가 이뤄져야한다는 주장이다.
이에 대해 토론회에 참석한 오창현 보건복지부 보험약제과장은 그간 골다공증 약제 급여기준 개선에 있어서 정부가 노력해온 점을 언급했다. 구체적으로 내분비학회 요청으로 급여기준이 된 T값을 -3.0에서 -2.5로 개선한 것, 투여 급여 기간을 늘린 것 등이다. 그러면서도 건보재정의 한계를 고려해야 한다는 원론적 입장만을 밝혔다.
오 과장은 “골감소증의 비스포스포네이트 급여 확대, 데노수맙 투여 후 비스포스포네이트 순차 투여 급여 인정, 데노수맙 투여 후 골감소증에도 지속 투여 인정 등 세 가지 이슈에 대해 건강보험심사평가원의 검토와 외국의 급여 현황, 임상적 유용성, 비용효과성에 대한 1차 검토를 마쳤다. 토론회에서 제언한 것 중 학회에서 환자 치료에 최우선으로 필요한 것을 정해 전달해달라”면서 “그 내용을 통해 검토한 후, 치료제 급여기준 확대라면 제약사와 급여기준 확대 비용을 논의하고, 재정분담방안을 찾도록 할 것”이라고 말했다.
이어 그는 “건보재원은 한정되어 있는데, 노인인구 증가에 따라 만성질환 등 약품비는 증가한다”며 “합리적 범위에서 접점을 찾아야 할 것 같다. 이를 위해 학회와 함께 노력할 것”이라고 약속했다.
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