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당뇨병 환자의 일반적인 혈당조절 목표는 식전 혈당 80-130 mg/dL, 식후 혈당 180 mg/dL 이하, 당화혈색소 6.5~7% 이하이지만, 저혈당 위험이 높은 사람의 경우 혈당 조절 목표를 좀 더 높게 잡는 것이 좋다.
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당뇨병 환자에서 최근의 혈당 조절 목표 – 네이버 블로그
당뇨병 치료의 기본은 혈당을 낮추는 것이며, 혈당 조절 목표는 당화혈색소(HbA1c)와 혈당을 기준으로 한다. 우리나라는 제2형 당뇨의 경우 당화 …
Source: m.blog.naver.com
Date Published: 10/29/2021
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혈당조절목표와 방법 – 대한당뇨병학회
혈당조절의 목표는 당화혈색소 6.5% 미만으. 로 한다. [B]. • 초기 당뇨병이면서 동반된 합병증이 없고 저. 혈당 발생이 적은 경우는 당화혈색소 목표를.
Source: www.diabetes.or.kr
Date Published: 4/15/2022
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당뇨교육실 | 삼성서울병원
당뇨병관리목표 … 당뇨병 관리의 가장 큰 목적은 당뇨병성 합병증을 예방하는 것입니다. 당뇨병성 합병증을 예방하기 위해서는 무엇보다도 혈당을 정상화 시키는 것이 중요 …
Source: www.samsunghospital.com
Date Published: 1/8/2022
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노인 당뇨병 환자의 혈당조절 목표 – KoreaMed Synapse
이러한. 노인 당뇨병 환자의 치료 목표는 첫째, 혈당치의 큰 변동이. 나 저혈당이 발생하는 것을 방지하면서 고혈당의 진행과 증. 상을 조절하고, 둘째, 합병증의 발생을 …
Source: synapse.koreamed.org
Date Published: 6/1/2022
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2019년 당뇨병 학계, 목표혈당 두고 엇갈린 韓·美 – 메디칼업저버
가이드라인은 건강 상태에 따라 세 개 군으로 분류해 혈당조절 목표치를 달리 제시했다는 게 핵심이다. 저혈당 유발 항당뇨병제 치료를 받지 않는 고령 …
Source: www.monews.co.kr
Date Published: 2/27/2021
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노년에서 혈당조절 목표 – 대한내과학회
노인당뇨병 치료의 목표는 첫째, 혈당치의 큰 변동이. 나 저혈당이 발생하는 것을 방지하면서 고혈당의 정도. 와 증상을 조절하는 것이며 둘째, 합병증의 발생을 예방.
Source: www.kaim.or.kr
Date Published: 11/26/2021
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제2형 당뇨병 환자 혈당조절 10단계 < CME < 기획 - 청년의사
세계적으로 권장되는 혈당조절의 목표치는 다를 수 있으므로 Partnership은 환자 치료를 개선하고 단순화하기 위하여 공통되는 혈당조절의 목표를 정할 것을 권장한다.
Source: www.docdocdoc.co.kr
Date Published: 11/25/2021
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주제에 대한 기사 평가 당뇨 혈당조절 목표
- Author: 건강의학전문채널 하이닥
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- Date Published: 2020. 11. 5.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=qqvewMTrAik
당뇨병 환자에서 최근의 혈당 조절 목표
당뇨병 환자에서 혈당 조절 목표
당뇨병 치료의 기본은 혈당을 낮추는 것이며, 혈당 조절 목표는 당화혈색소(HbA1c)와 혈당을 기준으로 한다. 우리나라는 제2형 당뇨의 경우 당화혈색소 6.5% 이하, 제1형는 7.0% 이하를 목표로 하고 있다.
그러나 미국과 유럽에서는 당뇨 유형에 관계 없이 당화혈색소 7.0% 이하로 제시하고 있다.
최근에는 일률적으로 목표를 설정하기보다는, 개별 건강 상태에 따라 목표를 정할 것을 권고한다. 그렇다면 어떤 환자는 더 집중적으로 조절하고, 어떤 환자는 좀더 완화된 목표를 설정해야 하는지 알아본다.
♧ 참고 : 미국 당뇨병학회 당뇨 조절 목표
▶ 당뇨병의 일반적인 치료 목표
① HbA1C < 6.5% ② 공복혈당 80~130 mg/dL ③ 식후 최대혈당 <180 mg/dL * 임신하지 않은 일반 성인은 상기 치료목표에 따라 철저한 당조절이 권고된다. ▶ 환자 상태에 따른 개별화 목표 설정 시 고려사항 환자마다 성향이나 상태가 다르므로 나이, 기대여명, 동반질환, 혈관합병증, 심혈관질환, 저혈당 인지불능 등의 요소를 고려하여 목표를 정한다. 예를 들면, 유병기간이 짧고 동반질환이나 심혈관질환이 없어서 기대여명이 긴 환자는, 저혈당이 발생하지 않는한 HbA1c를 6.5% 이하를 목표로 하고 철저히 조절한다. 반면에 심혈관합병증이나 중증질환이 동반되어 있고 기대여명이 짧을 것으로 추정되는 고령 환자는 지나치게 적극적인 목표를 설정하지 않는다. ▶ 혈당조절 목표치의 개별화 1) 65세 이하, 합병증이 없는 경우 : HbA1c 6.5% 2) 65세 이하, 합병증이 있는 경우 : HbA1c 7.0% 3) 65세 이상, 합병증이 없는 경우 : HbA1c 7.0% 4) 65세 이상, 합병증이 있는 경우 : HbA1c 7~8% ▶ 고령 환자에서 건강 상태에 따른 조절 목표 고령 환자는 다른 만성 질환이 동반되어 있을 가능성이 높고 기대 여명도 차이가 있으므로, 이러한 상황들을 고려하여 치료목표를 설정한다. 환 자 상 태 건강 상태 양호 중등도 중증 만성질환 동반 거의 없음 다수 동반 말기질환 인지장애 없음 중등도 미만 중등도 이상 기대여명 길 것으로 추정 중간 정도 짧을 것으로 추정 조 절 목 표 HbA1C (%) < 7.5 < 8.0 < 8.5 혈압 (mmHg) 140/90 140/90 150/90 고지혈증 statin 고려 statin 고려 득이 되면 고려 목표 설정 철저히 조절 저혈당 및 낙상위험 고려하여 조절 철저한 조절의 이득이 불분명함 ▶ 요약 ⊙ 집중치료군 최근에 진단 받고, 심혈관합병증이 없으며, 비교적 젊은 환자는 기대여명이 길 것으로 예측되므로 혈당조절을 철저히 하여 당화혈색소 목표를 6.5% 이하로 잡는다. 당뇨병에서 혈당을 낮추면 혈관합병증 뿐만 아니라 사망까지 줄일 수 있으므로 집중적으로 혈당조절을 하도록 한다. ⊙ 완화치료군 유병기간이 길고, 심혈관합병증이 동반되어 있으며, 고령인 경우에 기대여명이 짧을 수뿐이 없기 때문에 조절 목표를 상향하여, 고혈당으로 인한 급성합병증이 발생하지 않는 수준에서 완화치료를 고려한다.
당뇨병 관리의 가장 큰 목적은 당뇨병성 합병증을 예방하는 것입니다. 당뇨병성 합병증을 예방하기 위해서는 무엇보다도 혈당을 정상화 시키는 것이 중요하지만, 혈압과 콜레스테롤이 높다면 합병증은 더욱 가속화 될 수 있습니다. 또한 체중이 증가하면 인슐린이 더욱 일을 못하게 되어 당뇨병은 점점 악화 될 것입니다. 그러므로 당뇨병관리를 잘 한다라는 것은 혈당 뿐 아니라 혈압, 체중, 콜레스테롤 까지 동시에 관리하는 것입니다.
혈당조절의 목표
혈당조절의 목표는 나이, 당뇨병의 종류, 당뇨병 유병기간, 생활습관, 건강상태, 혈당조절에 대한 자신의 목표에 따라 다를 수 있습니다. 다음은 혈당조절의 일반적인 목표 수치입니다. 본인에게 맞는 혈당조절의 목표치는 진료시 의료진과 상의하여 결정하는 것이 바람직 합니다.
혈압조절의 목표
당뇨인의 혈압조절 목표는 140/80mmHg 미만 입니다. 그러나 나이가 젊고 신장 합병증이 동반된 경우에는 수축기 혈압을 130mmHg미만으로 조절 하는 것이 바람직 합니다.
콜레스테롤 (지질) 조절 목표
지질에는 혈액 내 콜레스테롤을 제거하여 심혈관계 질환예방에 도움을 주는 좋은(HDL)콜레스테롤과, 심혈관 질환의 위험을 증가시키는 나쁜(LDL)콜레스테롤, 그리고 중성지방이 있습니다. 당뇨인은 좋은 콜레스테롤이 저하되며, 중성지방과 나쁜 콜레스테롤이 상승하는 경향이 있습니다. 당뇨인은 적어도 일년에 한번 이상 콜레스테롤 검사를 받고, 목표범위에 도달할 수 있도록 관리하는 것이 필요합니다.
표준체중 유지
비만한 당뇨인이 체중감량을 통해 표준체중을 유지하면 혈당 뿐 아니라 혈압과 콜레스테롤도 함께 낮아질 수 있습니다. 표준 체중을 구하는 공식은 다음과 같습니다.
2019년 당뇨병 학계, 목표혈당 두고 엇갈린 韓·美
▲이미지출처: 포토파크닷컴.
[메디칼업저버 박선혜 기자] 2019년 국내외 당뇨병 학계는 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 목표를 두고 엇갈리는 모습을 보였다. 대한당뇨병학회와 미국당뇨병학회 모두 기존 가이드라인에서 제시한 혈당조절 목표를 ‘유지’한다는 기조에는 변함이 없었지만, 대한당뇨병학회는 미국당뇨병학회보다 강력한 혈당조절을 주문했다. 이와 함께 당뇨병 치료에서는 항당뇨병제인 SGLT-2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제의 약진이 두드러졌다. <송년기획 ① > 2019년 당뇨병 학계, 목표혈당 두고 엇갈린 韓·美 <송년기획 ②> 2019년 쓴맛 단맛 다 본 SGLT-2 억제제목표혈당, 韓 6.5% 미만 vs 美 7% 미만
제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 목표는 당뇨병 학계의 뜨거운 논란 주제다. 미국에서는 학회마다 ‘6.5% 미만’, ‘7% 미만’, ‘7~8%’ 등 목표치를 다르게 제시하고 있다. 이 때문에 대한당뇨병학회가 4년 만에 개정한 ‘2019 당뇨병 진료지침’에서는 어떤 목표치를 권고할지 초미의 관심사였다.
대한당뇨병학회가 새로운 진료지침을 발표하기에 앞서, 미국당뇨병학회(ADA)는 지난해에 이어 올해도 혈당조절 목표치를 당화혈색소 ‘7% 미만’으로 고수했다. 치료 과정에서 부작용 또는 저혈당 이력이 없다면 ‘6.5% 미만’으로 보다 엄격하게 조절할 수 있다고 명시했다.
그러나 대한당뇨병학회가 제시한 목표혈당은 미국과 달랐다. 일반적인 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 목표치를 기존과 동일하게 당화혈색소 ‘6.5% 미만’으로 못 박은 것.
대한당뇨병학회 진료지침위원회는 혈당조절 목표치를 두고 내부적으로 많은 고민이 있었으나, 국내 목표혈당 도달률이 낮다는 점을 고려해 서구보다 공격적인 혈당조절을 주문했다고 밝혔다.
특히 한국인의 제2형 당뇨병 유병 특성을 고려해 초기부터 적극적인 혈당조절이 요구되고, 새로운 항당뇨병제의 특성으로 인해 저혈당증 우려 없이 혈당을 강력하게 조절할 수 있는 토대가 마련됐다. 아울러 제1형 당뇨병 환자의 혈당조절 목표치는 당화혈색소 7% 미만으로 제시했다.
인구 고령화에 맞춰 미국내분비학회가 발표한 65세 이상의 고령 당뇨병 환자 치료 가이드라인도 주목을 받았다. 고령 당뇨병 환자가 늘고 기대수명이 길어져 이들을 위한 맞춤 치료 가이드라인을 개발한 것이다.
가이드라인은 건강 상태에 따라 세 개 군으로 분류해 혈당조절 목표치를 달리 제시했다는 게 핵심이다. 저혈당 유발 항당뇨병제 치료를 받지 않는 고령 당뇨병 환자의 혈당조절 목표치는 당화혈색소 기준으로 △건강군 7.5% 미만 △중간 건강군 8% 미만 △건강 악화군 8.5% 미만으로 권고했다.
저혈당 유발 항당뇨병제 치료를 받고 있다면 △건강군 7.0% 이상 7.5% 미만 △중간 건강군 7.5% 이상 8.0% 미만 △건강 악화군 8.0% 이상 8.5% 미만으로 제시했다. 가이드라인에서 언급한 저혈당 유발 항당뇨병제는 인슐린, 설포닐유레아, 글리니드 등이다.
심혈관 혜택 입증한 항당뇨병제 약진
약물 치료전략에서는 심혈관 혜택을 입증한 항당뇨병제들의 약진이 두드러졌다. 심혈관질환 예방 효과를 확인한 항당뇨병제 사용을 한층 강조한 것이다.
미국당뇨병학회는 메트포르민에 이어 2차 치료제를 투약하기 전 환자의 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 동반 여부를 확인하도록 주문했다. ASCVD가 확인됐다면 심혈관질환 예방 효과를 입증한 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 수용체 작용제를 투약하도록 제시했다.
대한당뇨병학회도 미국당뇨병학회와 궤를 같이했다. 대한당뇨병학회 가이드라인의 주요 변경사항은 ASCVD 동반 환자에게 심혈관질환 예방 효과를 입증한 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 수용체 작용제를 우선 고려하도록 권고한 대목이다. 이는 메트포르민에 이어 2차 치료제 선택 시 심혈관질환 병력 여부에 따라 두 계열 약제를 우선 선택할 수 있다는 의미로, 심혈관질환 예방 효과를 검증한 심혈관계 영향 연구(CVOT)를 반영한 결과다.
이에 더해 유럽심장학회·당뇨병학회(ESC·EASD)도 ‘당뇨병·당뇨병 전단계·심혈관질환 가이드라인’을 올해 업데이트하며, CVOT를 근거로 심혈관질환을 동반했거나 고위험 또는 초고위험인 당뇨병 환자에게 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 수용체 작용제를 권고했다.
대한당뇨병학회·신장학회, 메트포르민 치료전략 제시
미국당뇨병학회는 약물 치료전략에 이어 당뇨병 환자의 영양관리도 주목했다. 지난 4월 당뇨병 환자 또는 당뇨병 전단계 성인의 건강 상태에 따라 개별화된 영양관리를 진행해야 한다는 전문가 합의문을 발표하며, 영양관리도 모든 환자에게 하나의 전략을 적용하는 ‘one-size-fits-all’을 벗어나야 한다고 주문했다.
동일한 영양관리를 진행할 경우 당뇨병을 효과적으로 예방하고 관리할 수 없다는 데 학계의 의견이 모인 것으로, 당뇨병 환자의 특징과 사회경제적 상황, 음식 선호도 등을 고려해 개인별 영양관리 전략을 세우도록 했다.
대한당뇨병학회는 대한신장학회와 당뇨병 환자의 신기능에 따른 메트포르민 치료전략에 대한 공동 합의문을 발표하며, 신질환 동반 당뇨병 환자의 메트포르민 치료전략을 명확히 제시했다.
합의문에서는 당뇨병 환자가 요오드 조영제를 사용하는 검사를 받는 경우 메트포르민을 무조건 중단해서는 안 된다고 강하게 권고했다. 조영제 사용 검사 전 추정 사구체여과율(eGFR)에 따라 메트포르민 중단 또는 금기를 결정하고, 검사 후 신기능을 확인해 메트포르민 재시작 여부를 결정해야 한다는 게 핵심이다.
올해 미국당뇨병학회 가이드라인도 요오드 조영제 사용 검사 전 환자의 eGFR에 따라 치료를 결정하도록 권고했다는 점에서, 국내 합의문과 미국 가이드라인의 권고안이 일치한다고 해석할 수 있다.
제2형 당뇨병 환자 혈당조절 10단계
http://www.koreahealthlog.com/attach/20100427_teveten.gif
‘Global partnership for effective diabetes management’ 의 권장사항
이홍규서울대병원 내분비내과 교수점점 더 엄격해지는 혈당조절에 대한 임상지침들에도 불구하고 실제로는 60%의 환자들이 권장되는 혈당 목표치에 도달하지 못하고 있다. 이 논문은 의료인에게 혈당조절의 장애요인을 극복하고 많은 환자들이 혈당조절의 목표치에 도달하도록 하는 실질적인 10가지 권장사항을 제안하고 있다. 이의 적용은 당뇨병과 관련된 합병증을 줄이고, 환자의 삶의 질을 높이고, 당뇨병과 관련된 의료비용 증가를 막는 데 효과적인 영향을 줄 것이다.
현재 세계적으로 대략 1억9천만 명이 당뇨병을 가지고 있는 것으로 추정되고 있으며, 2025년에는 3억3천만 명이 당뇨병을 갖게 될 것으로 예측되고 있다. 하지만 이는 상당히 과소평가된 것인데, 당뇨병을 가지고 있는 인구의 50%는 진단되지 않은 상태로 치료도 되지 않고 있기 때문이다. 그러므로 당뇨병과 관련된 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증이 발생하는 환자의 수가 크게 증가하고 있다. UKPDS 연구를 통해 철저한 혈당조절이 합병증의 위험을 줄인다는 것이 알려져 있다. 그러나 엄격한 지침들에도 불구하고 60%에 달하는 환자들이 혈당조절의 목표치에 이르지 못하고 있어, 환자들이 혈당조절의 목표에 도달하도록 하기 위한 조치가 긴급히 필요하겠다.
Global partnership for effective diabetes management(이하 Partnership)는 선도적인 기관과 당뇨병 조직의 여러 전문분야로 이루어진, GSK의 후원을 받는 집단으로, 제2형 당뇨병 환자들의 치료 성과를 개선하기 위한 실질적인 지침을 제공하고자 하는 목적으로 2004년에 시작되었다. 현재 많은 알고리듬과 치료지침이 존재하고 있으며, 이는 나라와 지역마다 다양하다.
Partnership의 목적은 새로운 치료지침을 제공하고자 하는 것이 아니라, 권장되는 치료목표에 맞도록 환자들을 어떻게 치료하는가 하는 실질적인 조언을 주고자 하는 것이다. Partnership은 혈당조절 목표에 이르는 환자의 수를 증가시키기 위해 극복해야 하는 장애요인을 확인하고, 의사가 이를 극복하기 위한 10가지 중요한 권장사항을 개발하였다(표 1). 의사들이 철저한 혈당조절의 중요성을 인식하여 이 권장사항을 가능하면 많이 받아들일 것을 기대한다.
제2형 당뇨병 환자들을 목표치에 도달하도록 하기 위한 10단계 ① 적절한 혈당조절의 목표를 당화혈색소 < 6.5%로 한다. ② 당화혈색소 검사는 매 3개월마다 시행하고 주기적으로 자가혈당측정을 한다. ③ 환자에게 최선의 결과를 얻기 위하여 고혈당, 이상지혈증, 고혈압을 동일한 강도로 적극적으로 치료한다. ④ 새로 진단된 당뇨병환자는 가능한 전문화된 당뇨병센터로 의뢰한다. ⑤ 인슐린저항성의 치료를 포함하여 기저의 병태생리를 파악한다. ⑥ 환자를 집중적으로 치료하여 당화혈색소가 진단 후 6개월 이내에 < 6.5% 되도록 한다. ⑦ 3개월 후에 당화혈색소 < 6.5% 되지 않으면 병합요법을 고려한다. ⑧ 진단 당시 당화혈색소 ≥ 9%인 모든 환자는 바로 병합요법을 하거나 인슐린 치료를 시작한다. ⑨ 작용기전이 서로 보완적인 경구혈당강하제를 병합한다. ⑩ 여러 전문분야들과 전문분야 간의 팀으로써 환자의 교육과 자가조절을 독려하고 혈당조절에 대해 환자와 책임을 공유하는 당뇨병의 치료 접근방법을 실행한다. 만족스러운 혈당조절의 목표는 당화혈색소 < 6.5%로 하라. 세계적으로 권장되는 혈당조절의 목표치는 다를 수 있으므로 Partnership은 환자 치료를 개선하고 단순화하기 위하여 공통되는 혈당조절의 목표를 정할 것을 권장한다. 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증을 줄인다는 이점을 얻기 위해서는 당화혈색소 < 6.5%가 치료의 목표가 되어야 한다. 식전혈당과 식후혈당의 목표치도 정해져 있다. 그러나 환자의 연령, 예후, 가지고 있는 당뇨병 합병증, 동반질환, 환자의 저혈당에 대한 위험과 인지능력 등의 개개인인 요인들을 고려하여 합리적이고 안전하게 혈당조절의 목표치에 도달할 수 있는 환자를 임상적으로 판단하는 것이 중요하겠다. 주기적으로 자가혈당을 측정하고 3개월마다 당화혈색소를 측정하라. 혈당을 자주 모니터링하는 것은 효과적인 치료에 필수적이며, 특히 새로 진단된 제2형 당뇨병환자의 경우 더욱 그러하다. 그러나 많은 지침들이 혈당측정에 대한 명확하거나 일관적인 지침을 제공하지는 않고 있다. 예를 들면, 유럽당뇨병학회는 당화혈색소를 주기적으로 측정할 것을 권장하며, 미국당뇨병학회는 당화혈색소를 3~6개월마다 측정할 것을 권장한다. 모니터링은 시간이 걸리고 의사와 환자 모두에서의 상당한 동기부여를 필요로 한다. 그러나 혈당을 정기적으로 측정하는 것은 당뇨병을 좀더 혁신적으로 조절하도록 한다. 예를 들면 당화혈색소가 연속하여 두 번 7% 이상인 경우 치료방법을 다시 검토하게 된다. 정기적인 자가혈당측정은 의료인과 환자 모두가 동의하는 관리법이며 당뇨병 자가조절의 중요한 요소로, 혈당조절의 목표치에 도달하는 환자비율을 개선시킬 수 있다. 정기적으로 혈당을 모니터링하는 것은 혈당조절을 개선하고, 저혈당을 피할 수 있고, 생활양식을 유연하게 할 수 있고, 자가관리 행동 변경을 강화하는 등의 이점이 있다. 또한 당뇨병 관리자에 의한 주기적인 당화혈색소 측정은 필수적이다. 자신의 당화혈색소치를 알고 있는 환자들은 자신들의 당뇨병 조절 정도를 좀더 정확히 파악할 수 있으며, 정기적인 혈당 모니터링은 환자의 당화혈색소를 목표치에 도달하도록 하는 데 도움이 된다. 이것은 환자의 자신감을 증가시키고 질환 치료에 대한 동기를 부여한다. 이 권장사항은 적극적인 조절을 북돋기 위함이다. 고혈당, 이상지혈증, 고혈압을 모두 동일한 집중도로 적극적으로 조절하라. 고혈당뿐 아니라 제2형 당뇨병과 동반된 합병증과 연관된 질환을 파악하는 것이 중요하다. 예를 들면 남자를 대상으로 한 대규모 코호트 연구인 Multiple Risk Factor Intervention Trial에서 혈중 콜레스테롤치, 수축기 혈압, 흡연 등이 특히 당뇨병 환자에서 심혈관질환에 의한 사망률의 중요한 예측인자로 나타났다. 또한 몇몇 연구에서 고혈압과 이상지질혈증을 조절하는 것이 이점이 있음이 증명되었다. 그러므로 치료 전략은 당뇨병을 가진 환자가 고혈당을 포함해서 모든 대사질환에 대해 집중적이고 효과적인 치료를 받도록 하는 것이다. 일부 위험인자에 대한 치료는 개선된 것으로 보이지만 비만과 당뇨병에 대한 치료는 덜 향상된 상태이다. 고혈당 치료의 어려움은 Steno-2 연구에서 잘 나타난다. 이 연구에 따르면 집중치료군 환자의 15%만이 혈당조절의 목표치인 당화혈색소 < 6.5%에 도달하였으며, 콜레스테롤 목표치나(72%) 수축기/이완기 혈압의 목표치 도달 정도와(각각 46%, 72%) 비교하여 훨씬 적은 환자들이 혈당조절 목표치에 도달하였다(그림 1). 이런 현상의 원인은 여러 가지가 있겠으나, 지질과 혈압 조절의 이점에 비해 철저한 혈당조절의 이점이 상대적으로 대중들에게 덜 알려져 있는 것도 주요한 원인이 된다. 당뇨병 치료팀의 중요한 역할은 혈당조절이 당뇨병 치료의 가장 기본이 되는 것이라는 것을 확실히 하는 것이다. 그러므로 Partnership은 당뇨병 치료에는 전인적인 접근이 필요하며 고혈당의 치료는 이상지혈증 및 고혈압의 치료와 동등하게 중요하다는 것을 권장한다. Steno-2에서 적절한 혈당, 지질, 혈압 조절을 이룬 환자의 비율. 철저한 치료군(Intensive therapy)에서는 고혈당, 고혈압, 지질이상, 미세알부민뇨 등에 대한 철저한 치료를 목표로 하였고, aspirin 이용하여 심혈관질환의 이차예방을 함. 통상적 치료군 (Conventional therapy)에서는 “1988 recommendations of the Danish Medical Association , revised in 2000”에 따른 치료를 시행함. 평균 추적 기간 = 7.8년. 새로 진단된 모든 당뇨병환자들을 가능한 전문화된 당뇨병센터로 의뢰하라. 제2형 당뇨병의 복잡성으로, 환자에게 필요한 점을 파악하기 위해서는 환자의 표현형 등과 관련된 전문적 지식이 필수적이다. 대사 상태를 나타내는 유용한 척도로는 인슐린부족 대 인슐린저항성 정도(베타세포의 기능과 질환의 진행 정도를 나타냄), 중심성 비만의 정도, 대사증후군의 다른 구성 요소 등이 있다. 또 다른 표현형에 대한 척도는 환자의 식후고혈당 정도가 있다. 제2형 당뇨병의 병태생리에 대한 폭넓은 이해와 혈당강하제의 효능 및 내성에 대한 완전한 이해는 의사가 환자의 표현형에 가장 잘 맞는 약제를 선택하는 것을 가능하게 한다. 대부분의 환자들은 약제 처방에 대해 복잡함을 느끼며, 혈당강하제, 항고혈압제, 지질강하제, 아스피린과 항비만제 등의 약제들의 적절한 균형을 위하여 전문가가 필요하다. 제2형 당뇨병에 대한 전문지식과 경험을 가진 전문의료인이 치료에 참가하는 것은 더 많은 환자들이 치료목표에 도달하는 것을 촉진시킨다. 심장전문의가 치료하는 것이 심혈관질환을 가진 환자들에서 콜레스테롤과 혈압의 목표치에 도달한 환자수를 증가시킨다는 연구가 이 권장사항을 뒷받침한다. 유사하게, Verona Diabetes Study에서는 전문의가 제2형 당뇨병환자를 치료하는 것이 더 혈당조절이 잘 되었으며 예후도 좋은 것으로 나타났다. 인슐린저항성을 포함하는 기저의 병태생리를 목표로 치료하라. 80~85% 정도의 제2형 당뇨병환자들은 인슐린저항성을 가지고 있으며 나머지 경우는 MODY(maturity-onset diabetes of the young; 글루코키나제 돌연변이 등과 같은 결함에 의한 인슐린 분비의 장애)와 같이 베타세포의 기능저하가 주 원인이다. 정상 내당능에서 내당능장애로 진행하거나 내당능장애에서 당뇨병으로 진행하는 것은 모두 인슐린감수성과 베타세포 기능이 감소하여 발생하게 되며, 베타세포의 기능저하는 악화되는 혈당조절과 관련이 있다. 인슐린저항성은 또한 심혈관질환의 여러 위험요인과 관련이 있으며, 그 자체가 심혈관질환의 독립적인 위험요소이기도 하다. 그러므로 인슐린저항성과 베타세포의 기능저하는 제2형 당뇨병에서 치료결과를 개선하기 위한 치료의 중요한 표적이 된다. 치료 처방을 선택할 때 어떠한 약제가 기저의 병태생리를 겨냥하는지를 고려하는 것이 중요하다. 설폰요소제와 메트포르민은 UKPDS에서 단기간에는 좋은 결과를 보였으나, 장기간으로는 혈당조절이 잘 되지 않았고 대부분의 환자들에서 병합요법이 필요하게 되었다. 이 연구에서 혈당조절이 잘 안되기 시작한 것은 베타세포의 기능저하와 관련이 있었다. 그러나 장기간의 혈당조절은 아마도 제2형 당뇨병의 기저 병태생리를 겨냥하는 thiozolidinediones, GLP-1(glucagon-like peptide-1) 유사체, dipeptidyl peptidase IV 억제제, protein tyrosine phosphatase 1B 억제제 등과 같은 새로운 약제가 더 알맞을 가능성이 높겠다. 진단 후 6개월 이내에 당화혈색소가 < 6.5%가 되도록 환자를 집중적으로 치료하라. 3개월 후에 환자의 당화혈색소가 < 6.5%가 되지 않았으면 병합요법을 고려하라. 제2형 당뇨병 치료에서 혈당조절의 전통적인 접근방법은 ‘단계적인 접근법’이지만, 이는 여러 가지 결점을 지닌다. 우선 혈당조절이 목표치에 이르고 유지할 때까지 받아들이기 어려울 정도로 시간이 지연된다. 또한 단일요법에서 병합요법으로 변경하는 것이 지연된다(그림2-A). 이 접근방법으로 치료받는 환자는 치료단계가 올라갈 때까지 오랜 기간 동안 고혈당이 지속되는데, 짧은 기간의 고혈당도 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증을 증가시킨다는 증거들이 있어 이러한 상황은 받아들이기 어렵다. 예를 들면, 1994년부터 2002년까지의 Kaiser Performance Northwest database에 따르면 메트포르민이나 설폰요소제를 복용하는 환자들에서 당화혈색소 8%에서 다른 약제로 바꾸거나 병합하는 행동을 취하는 데 각각 14.5개월과 20.5개월의 시간이 걸렸다. 이 연구의 저자들은 ‘임상의는 제2형 당뇨병에서 혈당을 낮추는 치료를 가능하면 빨리 변경하거나 치료 실패가 적은 치료법을 선택해야만 한다’고 결론 내렸으며, 추가로 ‘기존의 당화혈색소 8%에서 행동을 취하는 것보다 7%나 더 낮은 당화혈색소에서 행동을 취하는 것이 추가의 악화를 막을 수 있다’고 하였다. 좀더 적극적인 접근의 개요는 그림 2-B에서 보여주고 있다. 이 그림은 개인에서 치료의 동일한 연속성을 보여주고 있으나 각 단계로 진행하면서 더 빠르고 만족스러운 혈당조절을 제공하고, 그럼으로써 환자의 혈당수준을 개선한다. 이러한 새로운 접근방법 역시 각개인의 필요조건에 따라 맞추어질 수 있고, 현재 임상경험의 실제에서 치료가 지체되는 것을 피할 수 있다. 단일약제의 용량을 단계적으로 최대용량까지 올리는 방법도 효과적일 수는 있으나 어떤 경우에는 권장 최대용량이 최대 효과적인 용량보다 높은 경우도 있다. 게다가 약의 증량은 혈당조절의 다른 이점은 없이 저혈당이나 위장장애와 같은 부작용의 빈도를 증가시킬 수 있다. 반대로 최대용량 미만으로 약제의 병합요법을 하는 경우 심각한 부작용의 증가 없이 혈당조절을 개선시킬 수 있다. 이와 같은 치료 전략은 초기치료를 병합요법으로 시작하는 것이 다반사인 고혈압 치료에서 유래한다. 그러나 환자들은 종종 여러 약제를 복용하는 것을 달가워하지 않아 순응도에 문제가 될 수 있다. 그러므로 환자와의 지속적인 토론과 교육이 필요하다. Partnership은 제2형 당뇨병 치료에서 더욱 적극적인 방법을 취할 것을 권장하며, 식사와 운동요법과 함께 초기에 약제의 병합요법을 시작할 것을 권장한다. 혈당 모니터링과 병합요법의 시작에 대해 제안된 도식을 그림 3에서 보여주고 있으며, 이는 권장사항 6~8의 개략을 그린 것이다. (A) 전통적 단계적 요법, (B) 조기 병합 요법. OAD : 경구당뇨병약제(oral antidiabetic drug) 새로 진단된 환자들에서 혈당조절 방법에 대한 Global Partnership의 권고사항. 진단 당시 당화혈색소 ≥ 9%인 모든 환자에서 즉시 병합치료나 인슐린 치료를 시작하라. 가능하면 치료는 기저 당화혈색소, 유병기간, 합병증 동반여부, 저혈당의 위험 등의 요인들을 고려한 환자의 표현형을 반영하여 진단 당시 개개인에게 맞추어져야 한다. 많은 환자들에서, 특히 기저의 고혈당이 심한 경우에 단일약제로 치료하거나 병합요법을 늦게 시작해서는 혈당조절의 목표치에 도달할 수 없을 것이며, 이들의 치료 처방의 목적은 혈당조절을 가능하면 빨리 정상에 가깝도록 하는 것이다. 캐나다당뇨병학회의 임상지침에서는 두 가지 약제로 구성된 병합요법을 첫 치료로 권장한다. 어떤 경우에는, 특히 환자가 심하게 비만하지 않은 경우에는 빠르게 혈당을 떨어뜨리기 위해 경구약제를 사용하기 전에 인슐린을 사용하는 것이 바람직할 수 있다. 당뇨병의 유병기간이 긴 경우에는 베타세포의 기능이 떨어져 있을 가능성이 많으므로 인슐린분비촉진제는 적절하지 않을 수 있으며, 병이 진행했거나 남아있는 베타세포의 기능이 거의 없을 때에는 비만한 환자에서도 인슐린이 유일한 치료이며, 이런 경우 환자에서 반드시 체중감량을 독려하여야 한다. 서로 보완적인 작용기전을 가진 경구 약제들을 병합하여 사용하라. 혈당조절의 목표치에 도달한 환자의 수가 적은 이유 중 하나로 생각되는 것은 일부 처방받은 혈당강하제의 효능이 없다는 것이다. 또한 의사는 익숙하다는 이유와 부작용 및 비용을 고려하여 새로운 약제 대신에 설폰요소제와 메트포르민을 처방하는 경향이 있다. 따라서 약제의 특성에 대한 이해를 높임과 동시에 당뇨병 비용의 큰 부분을 차지하는 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증 등의 치료 비용을 고려해야 한다. 효과적인 질환 치료는 합병증, 특히 심혈관질환을 예방하는 것이며 그럼으로써 당뇨병 치료의 비용을 상당히 줄일 수 있다. 특히 부작용에 대한 환자의 감수성을 반드시 고려하여야 한다. 예를 들면, 약효지속시간이 긴 특성을 가진 설폰요소제의 경우 저혈당의 위험이 높으므로 노령의 환자에서는 조심해서 사용해야 한다. 또한 이 약제의 작용기전을 고려하면(인슐린 저항성에 직접 작용하기보다는 인슐린의 분비를 증가시킴) 비만하고 인슐린저항성이 있는 환자에서는 적절하지 않고, 인슐린 감수성 증강제가 적절하겠다. 유사하게 메트포르민은 신질환이 있는 환자에서는 금기이며, thiazolidinediones는 유럽에서는 NYHA(New York Heart Association) class III 혹은 IV의 심부전 환자뿐 아니라 심부전의 기왕력이나 징후가 있는 경우, 미국에서는 NYHA class III 혹은 IV의 심부전 환자에서 부종의 위험이 증가할 수 있으므로 금기이다. 이러한 요인들을 고려할 때 환자의 표현형에 따라 작용기전이 서로 보완적인 약제들을 선택하는 것이 부가적인 이점이 있겠다. 또한 질환의 기저 병태생리에 맞는 약제를 적어도 한 가지 이상 병합하는 것이 더 이점이 있겠다. 여러 전문분야들이 협력하여 환자의 교육과 자가조절을 독려하고 혈당조절에 대해 환자와 책임을 공유하는 당뇨병의 치료 접근방법을 실행하라. 많은 의사들이 효과적인 혈당조절을 하는 데 가장 큰 장애요인 중 하나로 환자의 처방 준수(adherence)가 나쁘다는 것을 생각한다. 실제로 경구당뇨병치료제에 대한 처방 준수는 다른 치료(지질저하제)에 비하여 낮은 경우가 종종 있다. 이것은 경구당뇨병치료제의 부작용이나 약제 복용의 즉각적인, 혹은 미래의 이점에 대한 확신이 없는 것과 관련이 있을 수 있다. 다른 요인들 중 하나는 증상이 없으므로 제2형 당뇨병의 심각성을 받아들이지 못하는 것이 있겠다. 불행히도 질환의 복잡성과 의사의 제한된 진료시간으로 의료진과 환자의 소통이 제한되어 있으며, 이는 질환의 심각성과 처방 준수의 중요성에 대한 이해의 부족을 심화시킨다. 예를 들면, 당뇨병 환자와 일차진료의, 간호사, 약사 등 당뇨병 비전문 의료인을 대상으로 경구당뇨병치료제에 관한 지식을 조사한 결과, 환자의 35%만이 그들이 복용하는 약제에 대한 조언을 들었다고 기억하는 것으로 나타났다. 설폰요소제를 복용하는 환자의 10%만이 저혈당의 위험에 대하여 올바로 인식하고 있었으며, 메트포르민을 복용하는 환자의 20%만이 위장장애 부작용의 가능성에 대하여 알고 있었다. 일차진료의, 간호사, 약사들도 지식이 상당히 부족하였으며, 이들 중 50%만이 식사와 관련해서 메트포르민을 언제 복용해야 하는가에 대한 질문에 대답하였다. 그러므로 일차적, 이차적 팀의 팀원으로부터 일관적인 정보를 얻는 것 등을 포함하여 모든 그룹에 대한 교육을 지속하는 것이 당뇨병팀의 필수적인 주안점이 되겠다. 당뇨병 전문의, 당뇨병 전문 간호사, 약사, 영양사, 보건교육자 등을 포함한 여러 전문분야로 구성된 팀으로 당뇨병 치료에 접근하는 것이 환자의 혈당조절을 더 개선시키고 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났다. 예를 들면, UKPDS에서 여러 전문가로 구성된 치료팀으로부터 집중적인 치료를 받은 환자들은 표준치료를 받은 환자들과 비교하여 혈당조절과 치료결과가 의미 있게 개선된 이점을 보였다. 또한, 혈당조절이 잘 되고 있지 않은 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 한 연구에서, 여러 전문분야로 구성된 팀으로 외래환자를 치료한 경우가 전통적인 일차진료의에게 치료를 받은 경우와 비교하여 의미 있는 당화혈색소의 감소와 병원이용의 감소를 보였다. 이와 같은 팀의 협동작업과 환자교육에 초점을 맞춘 환자중심의 치료가 몇몇 단체에서 개발되고 있다. 환자 및 그 가족이 당뇨병 치료팀에 적극적으로 참여하는 것이 만족스러운 혈당조절에 도달하는 환자의 비율을 개선하는 데 중추적임은 물론이다. 내과의사와 일차진료의는 환자에게 효과적인 의사소통과 교육을 제공하고, 긍정적인 언어를 사용하고 자가조절을 독려하는 등의 지원을 함으로써 환자 자신이 그들의 상태에 대해 조절 능력을 부여하고 발휘하도록 해야 하는 중요한 역할이 있다는 것을 인지하여야 하겠다.
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