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안녕하세요~
보건 분야를 전공하고 관련 지식을 공유하고자 하는 여유로운리 채널입니다 : )
이 영상은 보건의료정보관리사(구 의무기록사) 국가고시 대비를 위한 영상입니다.
질병및수술분류는 보건의료정보관리사 국가고시 2교시 시험과목으로
이번 영상은 2021년 새로 사용하게 된 KCD 8차 개정판 코딩에 관한 내용입니다.
신생물에 대한 코딩 실습을 포함하고 있으며
이 영상을 통해 조금이나마 도움이 되셨으면 좋겠습니다.
감사합니다 : )
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KCD 질병코드
코드. 질병코드, 한글명, KCD버젼. C78.0, 폐의 이차성 악성 신생물, 7. C78.1, 종격의 이차성 악성 신생물, 7. C78.2, 흉막의 이차성 악성 신생물, 7.
Source: www.drugsafe.or.kr
Date Published: 5/2/2022
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보험금 청구용 “암코드번호”와 주의사항 – A to Z
둘째, 의학적·질병분류체계적 논란이 있는 질병인 경우 위 암코드번호에 해당하는 진단을 받았더라도 보험사에서는 암으로 인정해주지 않을 위험이 …
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질병 코드 정보
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Source: www.ohsec.or.kr
Date Published: 3/1/2022
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주제에 대한 기사 평가 암 진단 코드
- Author: 여유로운리 lee
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- Date Published: 2021. 5. 17.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=8BaNOYyduG8
[전문가칼럼] 진단서의 암 질병코드(C코드) 부여 시 암 보험 보상은?
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 악성신생물 (암)에 해당하는 질병분류코드는 C00~C97 사이에 위치한다. 원발성(일차성) 악성신생물(C00~C75)과 이차성 악성신생물(C76~C80), 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(C81~C96) 및 여러 부위의 악성신생물(C97)로 구성된다. 정리해보면 악성신생물로 분류되는 코드는 C00~C97이다.
암을 보상하는 보험이나 특약의 경우에도 암의 범위나 분류를 정할 때 질병분류코드를 사용하고 있는 보험들이 있다. 각 보험계약마다 보험금의 지급 비율이나 금액은 차이가 있는데 갑상선암(C73), 유방암(C50), 방광암(C67) 등 악성신생물에 해당하지만 소액의 보험금을 처리하는 보험도 있으며 식도암(C15), 췌장암(C25) 등 일반적인 암보다 높은 보상을 하는 보험들도 있다. 일부 혈액관련 D코드를 일반암에 포함시키는 보험도 있다.
보험금 지급은 약관 규정에 따라 지급 여부와 금액이 결정된다. 보험 광고들을 보면 암 진단 시 보험금을 지급 처리한다는 내용들이 있지만 그 세부적인 내용까지는 광고에 포함되지 않는 경우가 있다. 그렇다보니 암으로 진단만 받으면 무조건 보상이 되는 것으로 알고 있는 가입자들이 많지만 실제 보험금 청구를 해보면 그렇지 않다는 것을 알 수 있다.
보험약관에서의 암 진단은 병리의사에 의한 진단만이 인정된다(혈액암 관련 진단은 진단검사의학과 전문의도 해당). 암 진단 관련 보험금 청구가 들어오면 보험회사는 진단서와 함께 반드시 병리의사의 검사결과, 소견, 진단 등의 내용을 확인할 수 있는 조직검사결과지(병리검사결과지)를 확인하고 있다. 조직검사결과는 암보험의 지급 여부를 가리는 중요한 서류이며 암 진단 청구 시 제출해야 할 필수서류로 지정되어 있다.
암보험 약관
암의 진단확정은 해부병리, 임상병리 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. (최근 보험에서는 혈액암 인정 관련 진단검사의학과 전문의 포함)
암 질병코드 (C코드)는 약관 기준상 기본적으로 받아야 하는 것은 맞지만 C코드가 부여되었다고 하여 무조건 보상이 되는 것은 아니므로 주의해야 한다. 사례를 살펴보자.
#피보험자 A씨는 폐종양이 발견되어 서울에 있는 유명한 대형병원에서 폐종양을 제거하는 수술을 받았고 담당 교수에게 폐암(C34.9)에 해당하는 진단을 받았다. A씨는 암 진단 보험금 청구를 하였고 보험사는 확인해봐야 할 내용이 있다며 현장심사를 진행하였고 진단에 대한 검토를 해봐야 한다고 안내하였다. 유명한 대형병원의 교수에게 수술을 받았기 때문에 진단이나 진단코드가 바뀔 것이라는 생각은 전혀 하지 않았는데 보험회사의 심사 결과는 폐암(C34.9)이 아닌 폐의 제자리암종(D02.2) 진단이 합당하다는 소견이 나왔다. 최초 제출한 병리검사결과에서 adenocarcinom in situ 소견이 있었고 이를 토대로 보험사는 현장심사와 의료자문을 진행한 것이라는 것을 지급 거절 후 알게 되었다. #피보험자 B씨는 초기 대장암(C18.7)으로 진단받고 대형병원에 내원하여 수술을 받았다. 병원의 진단은 대장암으로 나왔고 C18 코드가 부여된 진단서와 조직검사결과지를 제출하였다. 제출한 조직검사결과지 내용에서 대장암 1기에 해당하는 점막하층(submucosa) 침윤은 없다는 내용이 있었지만 이 내용이 문제가 될 것이라는 생각은 하지 않았다. 청구 보험금은 암이 아닌 제자리암으로 처리가 되었는데 암보험금 처리 거절의 이유를 묻자 병리검사결과에서의 종양의 침윤정도가 C코드 부여가 불가능한 부위까지만 침윤하여 질병분류코드는 D01.0 코드 부여가 타당하다는 의견으로 보험금을 일부만 처리한 것이었다. 병리의사의 진단결과는 점막하층 침윤이 없는 대장암 0기 진단이었기 때문이다.
다른 종류의 진단비도 마찬가지로 진단의 인정 여부는 의사의 진단서나 주관적 판단이 아닌 객관적이고 진단 확정을 뒷받침 할 수 있는 근거가 더 중요하다. 병리의사의 진단만을 인정하는 암보험의 특성 상 암 진단의 기준은 병리진단이다.
이는 앞서 살펴본 약관 내용에서도 확인이 되는 내용이다. 암질병코드가 부여된 진단이라고 하더라도 병리검사결과가 뒷받침 되지 않는 경우 분쟁이 발생한다. 병리검사결과에서 종양의 검사결과에 따른 행동양식 분류가 /1 또는 /2(경계성종양, 제자리암)이거나 암으로 진단하기에 미흡한 검사결과가 있는 경우 등 병리진단이 암으로 볼 수 없는 경우 주치의 진단이 암에 해당하더라도 보험금 처리를 하지 않게 된다.
병리검사결과의 내용은 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 내용에 해당하므로 보험금 서류 접수 전 검사결과의 내용을 판단해봐야 한다. 내용의 해석이나 판단이 어렵다면 무료상담을 할 수 있는 손해사정사의 도움을 받는 것도 좋은 방법이다.
보험금의 지급 여부는 보험 관점에서 결정되는 것이다. 의사의 진단이 암이라고 하여 보험 영역에서 반드시 지급되는 것이 아니라는 것을 유의해야 한다. 병리검사결과의 내용 상 문제점이 있다고 하더라도 보험금의 지급은 다른 요건들이 고려되어야 한다. 암 진단 관련 청구 시 질병코드만 확인하지 말고 병리의사의 검사결과, 소견, 병리진단 내용 등을 확인하여 문제점을 살펴본 후 청구를 진행하는 것이 좋은 방법이다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]
KOICD 질병분류정보센터 보험청구 및 보험분쟁시 필요한 질병코드 검색
내용
【판시사항】 [1] 약관의 해석에 있어 작성자 불이익의 원칙 [2] 암보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 보험금 지급액의 범위를 달리하고 있는 사안에서, 위 약관에서 규정하는 상피내암이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니하므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 상피내암에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다고 제한 해석한 사례 【판결요지】 [1] 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. [2] 암보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 암치료자금과 수술자금을 달리 지급하는데, 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류상 악성 신생물로 분류되는 질병을 ‘암’으로, 상피내의 신생물로 분류되는 질병을 ‘상피내암’으로 규정한 사안에서, 국내 의료계의 다수가 피보험자의 질병인 ‘구불결장의 점막고유층에 국한된 관상선종’을 상피내 암종으로 분류할 수 있다는 견해를 취하고 있지만, 위 약관에서 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위를 정하는 기준으로 규정한 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게 피보험자의 질병과 같은 점막내 암종을 상피내암이 아니라 암으로 보는 해석이 가능하고 그 객관성과 합리성도 인정되므로, 위 약관이 규정하는 ‘상피내암’은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 약관이 규정하는 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다고 제한 해석해야 한다고 한 사례. 【참조조문】 [1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 [2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 【참조판례】 [1] 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결(공2010하, 1863) 【전 문】 【원고, 상고인】 원고 (소송대리인 변호사 김상기 외 1인) 【피고, 피상고인】 대한생명보험 주식회사 (소송대리인 변호사 이주해) 【원심판결】 춘천지법 강릉지원 2009. 7. 10. 선고 2008나1023 판결 【주 문】 원심판결을 파기하고, 사건을 춘천지방법원 강릉지원 합의부에 환송한다. 【이 유】 상고이유를 판단한다. 1. 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다( 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결, 대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결 등 참조). 2. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 다음과 같은 사정을 알 수 있다. 가. 원고의 처 소외 1은 1997. 11. 12. 피고와 사이에 슈퍼에이스암보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 약관은 그 제3조에서 “암”이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류(이하 ‘한국표준질병사인분류’라고 한다)의 기본분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병(별표 7 ‘악성 신생물 분류표’)을 말하고, 제4조 제1항에서 “상피내암”은 위 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 9 ‘상피내의 신생물 분류표’)을 말한다고 규정하면서, 별표 7(악성 신생물 분류표)에서는 분류번호 C15~C16(피고는 약관상의 C16은 C26의 오기임을 자인한다)의 소화기관의 악성 신생물을 ‘악성 신생물로 분류되는 질병’으로, 별표 9(상피내의 신생물 분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종을 ‘상피내의 신생물로 분류되는 질병’으로 규정하고 있다. 그리고 암과 상피내암 여부에 따라 암치료자금과 수술자금을 달리 지급하고 있다. 나. 한국표준질병사인분류는 국제연합 산하 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(International Classification of Diseases) 체계를 따르고 있는데, 국제질병분류에서 사용하는 “Carcinoma in situ”라는 용어를 “정상 소재의 암종”, “상피내의 신생물” 또는 “상피내 암종”이라는 용어로 혼용하고 있다. 한국표준질병사인분류 제4편은 “정상 소재의 암종”(Carcinoma in situ)의 행동양식을 상피내(intraepithelial), 비침윤성(noninfiltrating), 비침범성(noninvasive)으로 규정하고 행동양식 분류번호 “/2”를 부여한다. 신생물의 행동양식이 악성(malignant)이고 원발 부위(primary site)에 소재하는 경우에는 행동양식 분류번호 “/3”을 부여한다. 행동양식 분류번호 “/2”의 신생물의 경우 한국표준질병사인분류 제3편 제2장의 D00-D09에 해당하는 “상피내 신생물”(In situ neoplasms)로 분류되는데, 여기에는 “D01 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종”(Carcinoma in situ of other and unspecified digestive organs)이 포함되어 있다. 행동양식 분류번호 “/3”의 신생물의 경우에는 한국표준질병사인분류 제3편 제2장의 C00-C97에 해당하는 “악성 신생물”(Malignant neoplasms)로 분류된다. 다. 종양이 대장 점막층(mucosa)의 상피세포층(epithelium)을 넘어 기저막(basement membrane)을 뚫고 점막고유층(lamina propria)을 침윤하였으나 점막하층(muscularis mucosa)까지 침윤하지 않고 여전히 점막층에 존재하는 경우, 국내 의학계에서는 이를 상피내 암종(intraepithelial carcinoma)과 구별되는 용어인 점막내 암종(intramucosal carcinoma)으로 명명하여 왔다. 그런데 미국합동암위원회(American Joint Committee on Cancer, AJCC)와 국제암연맹(Union Internationale Contre le Cancer, UICC)의 TNM 병기(병기) 분류법(이하 ‘TNM 병기 분류법’이라고 한다)은 이를 0병기(Tis)로 분류한다. TNM 병기 분류법은 위(위) 등 다른 소화기관과 달리 대장의 경우에 관하여는 예외적으로 Tis에 해당하는 정상 소재의 암종(Carcinoma in situ)에 상피내(intraepithelial) 또는 점막고유층을 침범(invasion of lamina propria)한 경우가 모두 포함됨을 명시하고 있다. 또한 세계보건기구(WHO) 산하 국제암연구소(The International Agency for Research on Cancer)에서 발간한 ‘세계보건기구 종양분류’라는 책자는 상피내 암종과 점막내 암종 모두 전이될 위험성이 사실상 없다는 이유로 이들을 고도 이형성증으로 분류하고 있다. 라. 국내에서는 1988년 대한대장항문학회와 대한외과학회 주관으로 일본의 대장암 취급규약을 따른 ‘한국인 대장암 취급지침서’를 만들어 보급하였는데, 위 지침서는 대장암의 병기를 종양의 장관벽 침윤도에 따라 M, SM, PM 단계는 1기로, SS, S, Si 단계는 전이 여부에 따라 2기 내지 4기의 병기로 분류한다. 위 지침서에 따르면, 대장의 상피내암은 0기암(Cis, Tis)으로, 점막내암은 1기암(M, T1a)으로 분류된다. 종래 국내 의료계에서는 위 지침서에 따라 대장의 상피내암을 0기암(Cis, Tis)으로, 점막내암을 1기암(M, T1a)으로 각 분류하여 왔다. 그 후 대한병리학회 소화기병리연구회(산하 위장관상피성종양소위원회)는 2005년과 2006년에 걸쳐 ‘대장암 병리보고서 기재사항 표준화’ 사업을 시행하고 2006년 ‘대장암 병리보고서 기재사항 표준화’라는 논문을 발표하였다. 위 논문은 암종이 고유판을 침범하지 않는 상피내 암종과 고유판을 침윤하나 점막에 국한된 점막내 암종으로 나누고, TNM 병기 분류법에 따라 두 병변을 모두 Tis에 포함시켰다. 위 논문 발표 후 대한병리학회 소화기병리연구회는 그 주관하에 ‘2007년도 병리의사용 암등록 지침서 Ⅰ- 소화기계 암종’이란 주제로 회의를 개최하고 2008년 그 결과를 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안[1]’이라는 논문에 발표하였다. 위 논문에는 회원들 간의 회의 토론결과 대장의 상피내 암종과 점막내 암종의 용어는 계속 구분하여 사용하고, TNM 병기 분류법상 고유층 침윤이 있는 암종이라도 점막층에 국한된 경우에는 위암의 경우와는 달리 Tis로 규정하므로 이에 따라 행태코드(한국표준질병사인분류에 규정된 행동양식 분류번호와 동일한 의미로 보인다) “/2”를 부여하기로 의견이 일치되었다는 내용이 들어 있다. 마. 그러나 TNM 병기 분류법이 대장암에 관하여 예외적으로 정상 소재의 암종(Carcinoma in situ)을「상피내(intraepithelial) 또는 점막고유판의 침윤(invasion of lamina propria)」이라고 명시하고 있는 것과 달리, 한국표준질병사인분류는 대장암에 관하여 상피내(intraepithelial)를 벗어나 점막고유판의 침윤(invasion of lamina propria)이 있는 경우 이를 정상 소재의 암종, 상피내의 신생물 또는 상피내 암종으로 볼 수 있다는 규정을 두고 있지 않다. 대한병리학회 소화기병리연구회가 발표한 위 2008년 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안[1]’ 논문에서도 점막내 암종은 고유판에 침윤이 있기 때문에 국제질병분류 코드상 행동양식 분류번호 “/3”을 부여받을 수 있음을 인정하고, TNM 병기 분류법과 달리 국내에서는 상피내 암종과 점막내 암종의 용어를 계속 구분하여 사용하여야 한다는 입장을 밝히고 있다. 대한병리학회 소화기병리연구회에서 위 논문을 작성하기 위하여 대한병리학회와 대한세포병리학회의 회원 240명을 상대로 한 설문조사 결과에 따르면 회원 중 81.7%가 행동양식 분류번호 “/2” 부여에 동의하였으나, 16.3%는 행동양식 분류번호 “/3” 부여에 동의하고 있음을 밝히고 있다. 위 논문 발표 후 임상의사의 진단 실무상 대장의 경우 점막고유판을 침범한 종양에 대하여 행동양식 분류번호 “/2”를 부여하는 것이 다수를 점유하게 되었으나, 행동양식 분류번호 “/3”을 부여하는 경우가 여전히 상당수 존재하여 그 기준이 통일되지 아니한 상태이다. 바. 원고는 2006. 3. 30. ○○병원에 입원하여 대장 내의 용종을 제거하는 수술을 받았고, 같은 날 위 병원의 해부병리과 전문의 소외 2는 용종절제술로 얻은 결장에 관하여 현미경을 기초로 조직검사를 실시한 다음, ‘용종절제술로 얻은 결장은 관상선종에서 발생한 선암으로서, 분화가 잘 되어 있으며, 점막 내에 한정되어 있고, 림프혈관의 종양 색전이 없으며, 절제 변연부에 암세포가 없다’는 내용의 외과병리보고서를 작성하였다. 그 후 원고의 주치의이자 소화기내과 전문의인 소외 3은 2006. 4. 2. 위와 같은 외과병리보고서를 토대로 원고의 최종적인 병명을 ‘대장암(질병코드 C18.7)’으로 기재한 진단서를 작성하여 원고에게 교부하였다. 위 소외 3은 제1심 및 원심법원의 사실조회에 대하여 ‘관상선종에서 발생한 종양이 상피내암(D코드)이 아닌 악성 종양(C코드)으로 보아야 하는 근거는, 신생물에 대한 5단위 행동양식 분류번호에 의할 때 관상선종에서 생긴 악성 종양은 M-8210/3으로 분류되고, /3으로 진단된 종양은 악성 원발암(C코드)으로 진단하는 것이 적절하기 때문이다’는 취지로 회신하였다. 사. 피고로부터 원고의 질병에 관하여 자문을 의뢰받은 카톨릭의대성모병원 병리과 전문의 소외 4 교수는 ‘TNM 병기 분류법을 근거로 원고의 진단명은 점막내암(intramucosal carcinoma)으로 국제질병분류코드 D01.0의 상피내암에 해당한다’는 취지의 소견을 밝혔고, 원심법원의 국립암센터원장에 대한 사실조회에 대하여 대장외과 전문의 소외 5는 ‘1997년경 미국에서는 현재의 기준과 같이 점막내암을 상피내암으로 규정하고 있었지만 일본의 대장암 취급규약은 점막내암을 상피내암이 아닌 암으로 규정하고 있었고, 그 당시 국내에서 일본의 대장암 취급규약을 많이 따르고 있었기 때문에 점막내암을 암으로 진단하였을 가능성이 있었다. 그런데 대장암 병리보고서 기재사항 표준화 논의가 2005. 3.경부터 2005. 11.경까지 진행되었으므로, 2006. 2.경에는 병원에 따라 진단이 달라질 수 있다’는 취지의 소견을 밝혔다. 3. 이를 앞에서 본 법리에 비추어 살펴본다. 가. 원고의 질병인 ‘구불결장의 점막고유층에 국한된 관상선종’이 TNM 병기 분류법에 의할 경우 정상 소재의 암종(Tis)으로 분류되므로 한국표준질병사인분류 또는 국제질병분류상으로도 상피내 암종으로 분류할 수 있다는 견해가 대한병리학회 소화기병리연구회의 2006년과 2008년의 논문 발표 이후 국내 의료계의 다수를 점유하게 되었고, 국내 의학계의 이러한 병리학적 분류체계는 국제적인 병리학의 흐름에 부합한다는 점 등에서 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없다. 나. 그러나 이 사건 보험계약의 약관은 암과 상피내암의 분류기준으로 TNM 병기 분류법 등을 인용함이 없이 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있는 점, 한국표준질병사인분류는 TNM 병기 분류법이 대장의 경우 예외적으로 정상 소재의 암종에 상피내 암종뿐만 아니라 점막내 암종도 포함된다고 명시하고 있는 것과는 달리 그와 같은 명시적·예외적 규정을 두고 있지 아니한 점, 오히려 한국표준질병사인분류가 명시하는 제3편 및 제4편의 악성 신생물과 상피내 신생물의 분류기준 및 그 용어에 의할 경우, 상피내에 존재하는 비침윤성, 비침범성인 신생물의 경우만이 상피내 암종에 해당하고, 암종이 상피를 넘어 기저막을 뚫고 점막고유층에 침윤한 점막내 암종의 경우에는 이미 이러한 행동양식을 갖고 있지 아니할 뿐만 아니라, 용종 절제술을 마친다면 추후 전이 가능성이 극히 낮지만 절제하지 않고 방치할 경우 점막하층 조직과 근육층 등을 침윤하고 다른 부위로 전이할 수 있다는 점에서 악성의 행동양식을 갖고 있으므로 악성 신생물로 분류하는 것이 그 분류기준 및 용어에 충실한 해석인 점, 대한병리학회 소화기병리연구회의 논문도 같은 취지에서 점막내 암종의 경우 국제질병분류 코드상 행태코드 “/3”을 부여받을 수 있음을 인정하고 있을 뿐만 아니라 TNM 병기 분류법과 달리 상피내 암종과 점막내 암종이라는 용어를 계속 구분하여 사용하여야 한다는 입장을 밝히고 있는 점, 1988년 대한대장항문학회와 대한외과학회의 주관하에 작성된 한국인 대장암 취급지침서 역시 점막내 암종을 제1기 대장암으로 분류하여 악성 종양임을 인정하였고, 이것이 과거 오랫동안 국내 임상의사의 진단기준이 되어 왔던 점 등을 고려하면, 보험약관의 해석의 관점에서는 이 사건 보험계약의 약관에서 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위를 정하는 기준으로 규정한 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게 원고의 질병과 같은 점막내 암종을 상피내 신생물로 분류되는 질병인 상피내암이 아니라 악성 신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하고 그러한 해석의 객관성과 합리성도 인정된다. 따라서 이 사건 보험계약의 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위와 관련하여 이 사건 각 보험계약의 약관이 규정하는 상피내암은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 여기에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종(intraepithelial carcinoma)만이 해당한다고 제한 해석함이 상당하다. 다. 원심은 이와 달리 대장 내의 선암이 상피세포 외에 점막고유층까지 침범하였으나 점막하층을 침윤하지 아니한 경우에는 전이될 위험성이 거의 없어 대장암에 포함되지 아니한다는 이유로, 원고의 질병은 이 사건 보험계약의 약관이 규정하는 암이 아니라 상피내암에 해당한다는 취지로 판단하였다. 이러한 원심의 판단에는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙에 관한 법리를 오해하여 보험약관의 해석을 그르친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유의 주장은 이유 있다. 4. 그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법관 박시환(재판장) 안대희 차한성(주심) 신영철 (출처 : 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 [보험금] > 종합법률정보 판례)
[보험 법률방] 암보험금 못받는 줄 알았는데…5년간 혜택 받게 된 ‘꿀정보’
우리나라의 자동차 등록대수는 꾸준히 늘고 있습니다. 자동차는 필수재라고 해도 과언이 아닙니다. 한국교통안전공단에 따르면 지난해 국내 자동차등록대수는 2218만8000여대에서 2288만2000여대로 3.1% 증가했습니다.늘어나는 자동차만큼 처음 자동차를 마련하는 분들도 많습니다. A씨도 이제 막 운전면허증을 따고 자동차를 산 초보운전자입니다. 출근 길에 버스편이 애매해서 돌아가기 일쑤였지만, 자가운전이 가능해져 출퇴근 시간을 20분 가량 줄일 수 있게 됐습니다. 버스를 괜히 갈아탈 필요도 없고 시간도 절약되니 A씨는 자가운전으로 출근하는 날이 벌써 기대가 됩니다.그런데 자동차를 사면서 자동차보험에 가입을 알아보다 A씨는 깜짝 놀랐습니다. 그나마 싸다는 인터넷으로 가격을 알아봤는대도 보험료가 너무 비쌌습니다. 급한 마음에 아버지에게 전화를 해보니 아버지는 A씨가 알아본 보험료의 절반 정도만 내고 있었습니다.A씨는 아무리 초보운전이라고 해도 매일매일 가까운 거리에 정해진 길만 출퇴근 할 예정입니다. 주변에 자가운전을 하는 지인들에게 물어봤더니 ‘처음엔 원래 그런거야’라며 정확히 설명을 해주는 사람도 없습니다. A씨는 보험에 가입하기는 할 예정이지만, 예상치를 훨씬 웃도는 자동차 보험료가 부담입니다. [보험 법률방]보험법률방의 차동심 교통사고조사학회 이사입니다. A씨의 고민에 대한 답변을 하기 전에 자동차보험의 보험료가 어떻게 결정되는지를 먼저 설명드리겠습니다. 산정의 내용을 알면 좀 더 이해가 빠를거라 생각됩니다. ☞ 자동차보험료 산정의 기본원칙자동차보험의 보험료는 ‘자동차보험 요율서’라는 기본규정을 기반으로 책정이 됩니다. 이 규정은 자동차보험 사업방법서에서 정한 보험 종목별 보통약관 및 특별약관에 따라서 대한민국 내에서 체결되는 자동차보험에 대해 적용합니다.만일 이에 대해 다른 법령의 규정이나 금융감독원장의 명령 또는 지시가 있는 경우에는 그에 따르게 되어 있습니다. 이러한 규정으로 여러 가지 요율과 계수로 결정됩니다만, 복잡한 요소를 가지고 결정됩니다. 보다 쉽게 이해하기 위해 대표적인 몇가지 요소를 통해 알아보겠습니다. ☞ 자동차보험료 산정의 결정요소자동차보험은 자동차의 사용용도에 따라 개인용(출·퇴근용), 업무용, 영업용으로 종목이 구별됩니다. 기본보험료의 수준은 보험회사의 과거 통계자료에 의한 예상손해율 및 사용빈도에 따라 기본적으로 ‘개인용 < 업무용 < 영업용' 순으로 책정됩니다. 개인용보다는 업무용, 업무용보다는 영업용이 기본보험료가 더 높은 수준으로 책정된다는 얘깁니다.'가입자특성요율'은 개인의 과거 자동차보험 가입경력과 더불어 교통법규위반여부에 대한 요율을 의미합니다. 자동차보험의 가입경력에는 개인의 가입경력(과거의 가입이력을 포함한 자동차보험 그 자체의 총 가입기간을 의미)과 차량가입경력(개인의 이름으로 '해당 자동차'에 보험을 가입한 기간을 의미)이 있습니다. 가입경력은 사고 발생유무와 상관없이 가입기간의 경과에 따라 할인요인으로써 보험료 책정에 반영됩니다. '교통법규위반요율'은 사고유무와 관계없이 음주, 무면허 등의 도로교통법상의 중과실 사고 및 안전운전의무를 위반한 경우 할증이 됩니다. 불법주정차에 따른 과태료 혹은 법칙금의 등 경미한 위반은 교통법규위반의 할증에 반영되지 않습니다.이외에 사고평가기간안에 사고가 있으면 그에 따라 할증되고 사고가 없으면 할인되는 ‘우량할인, 불량할증’, 차량의 운전하는 범위가 넓고 나이가 낮으면 높고 그와 반대인 경우는 할인이 되는 ‘나이한정특약’,‘운전자한정특약’ 마지막으로 차량이 스포츠카 이거나 특수장치를 장착하게 되면 그에 따른 할증이 부과되는 ‘특별요율’등이 있습니다.☞ 처음 가입자는 왜 비싸게 책정이 되나요?앞서 살펴본 요소들을 조합하면 A씨처럼 처음 자동차보험에 가입한다는 의미는 '운전경력 자체가 신규'라는 의미입니다. 따라서 운전경력이 처음이라면 운전미숙으로 인한 사고발생의 개연성이 높다고 판단할 수 밖에 없습니다.보험회사 역시 예상 손해율을 높게 설정해 그만큼 신규 가입자는 기존 자동차 보험가입자에 비해 보험료가 상대적으로 더 높게 산출됩니다. 운전경력이 처음이라는 것은 일반적으로 나이 또한 상대적으로 저연령의 가능성이 많습니다. 이러한 조건도 함께 위험률에 반영하여 높게 책정됩니다.그렇다고 자동차보험료를 절약할 수 있는 방법이 없는 건 아닙니다. 블랙박스할인, 사고통보장치 할인, 자녀할인, 등 다양한 방법이 있습니다. 하지만 이는 차량에 추가적으로 장착된 장치등으로 인한 혜택입니다. A씨는 이제 운전면허증을 땄지만, 예전에 운전면허증을 땄다가 첫 차를 마련하는 분이라면 꼭 알아야 할 항목이 '가입경력선정인제도'입니다. 이를 적극적으로 활용하면 보험료 절감에 상당한 도움이 됩니다. 가입경력선정인제도란 본인의 이름으로 자동차보험을 가입하지 않았을 뿐 자동차보험이 가입된 차량의 운전자범위에 포함된 경우입니다. 실제로는 운전을 계속하고 있었음에도 이를 인정받지 못하는 경우들이 과거에 있었습니다. 나중에 본인의 이름으로 자동차보험을 가입 시 가입경력에 따른 혜택을 받지 못하고, 높은 보험료가 산정됐습니다. 이러한 불합리한 부분에 대한 보험가입자들이 이의를 제기하면서 2013년 9월부터 시행된 제도입니다.예를 들면 B라는 사람이 아버지의 차량에 가족한정으로 포함돼 운전을 하고 있다면 얘기가 됩니다. B씨는 본인의 이름으로 자동차보험을 가입하지 않았을 뿐 실제로는 운전을 하고 있었습니다. 아버지의 자동차보험에 가입경력선정인으로 B씨를 등록해두면, 나중에 B씨가 본인의 이름으로 자동차보험 가입 시 가입경력에 따른 혜택으로 할인된 보험료로 자동차보험을 가입할 수 있는 것입니다. 다만 주의할 점이 있습니다. 가입경력선정인제도는 특정인을 경력선정인으로 지정하기 위해서는 해당 경력 선정인이 운전자범위에 포함이 되어 있어야 합니다. 때문에 적용여부에 대한 세부적인 내용은 해당보험사 나 담당 설계사님을 통해 안내를 받아봐야 합니다.답변= 차동심 (사)교통사고조사학회 이사정리= 김하나 한경닷컴 기자 [email protected]
보험금 청구용 “암코드번호”와 주의사항
많은 소비자들이 “보험”을 어려워 합니다. 그리고 “보상”은 더욱 어려운 영역입니다.
어떤 질병이 보장 대상인지, 얼마를 받을 수 있는지, 어떻게 청구해야 하는지도 익숙치 않은데 특히 암의 경우에는 의학적 견해나 질병분류 지침 해석에 따른 논쟁이 뒤따르는 경우가 많기 때문입니다.
암보험금은 보통 “암코드번호”라고 부르는 다음 분류번호를 보상 기준으로 하지만, 다음과 같은 이유로 이를 맹신해서는 안됩니다.
< 악성신생물 분류표 > 예시
악성신생물이란 “암”을 의미합니다. 암보험금은 가입금액의 전액 지급이 원칙입니다.
그러나 첫째, 가입한 상품에 따라 악성신생물로 분류된 암코드번호가 다를 수 있으니 약관을 확인해보셔야 합니다. 위 분류표 중 D코드는 전부 제외된 상품도 있고, C50 유방암이나 C67 방광암 등이 소액암으로 보장 제한된 상품도 있습니다.
둘째, 의학적·질병분류체계적 논란이 있는 질병인 경우 위 암코드번호에 해당하는 진단을 받았더라도 보험사에서는 암으로 인정해주지 않을 위험이 높습니다. 이 경우 전문가를 통해 암으로 보상 가능성 검토 및 분쟁 진행이 필요할 수 있으며
대표적으로 암분류코드로는 C16, C17, C18, C19, C20, C25, C26, C32, C34, C37, C50, C56, C58, C69.3, C70, C71, C72, C74, C76~C80로써
질병명이 점막내암, 유암종(위장관기질종양,카르시노이드), 기스트(위장관기질종양), 복막위점액종, 요로상피암, 갈색세포종, 흉선암(흉선종), 융모상피암, 침습성 포상기태, 유방 파제트병, 위 말트림프종, 데스모이드종양(유건종), 고형 가유두상 종양, 뇌·척수종양, 망막모세포종, 맥락막흑색종, 난소 점액성낭종, 난소 장액성종양, 난소 과립막세포종 등인 경우 주의해야 합니다.
< 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표>
행동양식 불명 또는 미상의 신생물이란 “경계성종양”을 의미하며, 보험에서는 “유사암”이라 부르기도 합니다. 암보험금은 상품에 따라 가입금액의 10%~30%를 지급합니다.
위에서 열거한 질병들 중에는 암이 아닌 경계성종양으로 진단되는 것들이 있습니다. 독특한 특성 탓에 분류 기준에 논란이 있는 것이 원인으로, 전문 검토를 통해 암으로 인정 가능성을 확인하여 청구하시는 것이 좋습니다.
제자리신생물이란 아직 암으로써 불완전한 특성을 지닌 0기쯤의 암을 지칭하는 말이며, “상피내의 신생물”과 동일 개념입니다. 보험에서는 “소액암”이라 부르기도 하며, 암보험금은 상품에 따라 가입금액의 10%~30%를 지급합니다.
대장(직장·결장), 후두, 방광의 제자리암종은 사례에 따라 암으로 보상 전환될 수 있으므로 역시 전문 검토가 필요합니다.
키워드에 대한 정보 암 진단 코드
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